I. Consentimiento Informado Para Evaluación
Propósitos de la Evaluación Y Beneficios:
El propósito de la evaluación es para proveer a su doctor(a) con un reporte de evaluación neuropsicológica para ayudar con el diagnóstico y tratamiento de su condición. La evaluación usualmente empieza con una entrevista clínica, la cual se usa para adquirir información acerca de su historia; personal, historial médico, y cualquier otro asunto presente. Luego de la entrevista clínica sigue la evaluación neuropsicológica, la cual usualmente provee información acerca del estado cognoscitivo y emocional del paciente. Un asistente técnico el cual ha sido entrenado para conducir las evaluaciones, usualmente administra las pruebas, pero el/la doctor(a) con el/la cual usted tenga su consulta es responsable de interpretar los resultados de las pruebas y es responsable de escribir un reporte con los resultados de su evaluación. Houston Neuropsychology Associates, PLLC (de aquí en adelante se referirá como “HNA”) también es un lugar de entrenamiento para estudiantes de doctorado en neuropsicología clínica. Como tal, partes de su evaluación pueda que involucren a un estudiante de doctorado bajo la supervisión directa de uno de nuestros neuropsicólogos.
Las pruebas estarán evaluando las funciones del cerebro por medio de pruebas de procesamiento de información. Los resultados ayudaran a clarificar problemas que han sido identificados, causas probable, y también proveerán dirección para un tratamiento apropiado.
Riesgos Previsibles y Malestares:
Las evaluaciones neuropsicológicas pueden que consuman mucho tiempo y también envuelven tareas mentales exigentes. Para algunas personas esto puede contribuir a que se sientan fatigados, frustrados, o un poco ansiosos. Nuestros doctores y personal técnico entienden estos factores y tienen experiencia trabajando con personas de diferentes antecedentes. Nos esforzamos para tratar a nuestros pacientes con un alto nivel de respeto y hacemos sentir a cada persona los más cómodo posible.
Resultados de la Evaluación:
Al concluir su cita, los resultados de su evaluación tardaran aproximadamente cinco días hábiles en llegar al doctor que le refirió a esta evaluación. Es costumbre que cada paciente se comuniqué con su doctor respectivo para obtener los resultados de la evaluación neuropsicológica. Los doctores muchas veces envían a sus pacientes a hacer otros examines (ejemplo: resonancia magnética, electroencefalograma, examines de sangre/orina, etc.) además de la evaluación neuropsicológica. Como resultado, el doctor que le refirió a esta evaluación usualmente tiene un historial médico más completo, y puede proveerle con un diagnóstico y tratamiento más integrado. Sin embargo, si usted lo requiere, uno de nuestros doctores estará dispuesto en discutir los resultados de la evaluación neuropsicológica con usted.
Costos de la Evaluación y Póliza de Pago:
Las citas usualmente requieren de 2 a 4 horas. Los costos usualmente son de $975 a $2,900. Sin embargo, dependiendo de las circunstancias y factores específicos de su caso, el número de horas y costos pueden ser más o menos que el estimado ya dicho. El paciente y/o su representante designado (de aquí en adelante se referirá como “Agente Responsable”) entiende(n) que HNA procesará los datos para presentar un reclamo a la compañía de seguros solo como cortesía al Agente Responsable. El Agente Responsable se compromete a pagar los costos adquiridos por los servicios de HNA en caso que la compañía de seguros no pague por estos servicios. El Agente Responsable también entiende y reconoce que él/ella es responsable de pagarle a HNA en totalidad por los servicios que su compañía de seguros no cubra en caso de que no cubra la prima de seguro de salud. Además, el Agente Responsable tiene por obligación cubrir cualquier pago de co-aseguranza y cualquier deducible a la hora que los servicios sean proveídos, a no ser que otros arreglos ya hayan sido hechos.
Seguridad de Las Pruebas y Uso de Teléfono Celulares:
Para mantener la seguridad de las pruebas administradas, no se permite ninguna clase de grabación en nuestra oficina, incluyendo fotografías, grabaciones de audio, y grabaciones de video. El uso de teléfonos celulares (incluyendo llamadas, textos, etc.,) no es permitidos después de que su cita empiece. Si tiene una situación urgente, por favor avise al doctor con anticipo, y se le proveerá un tiempo libre durante su cita para que usted pueda revisar sus mensajes.
Confidencialidad:
La información en su expediente médico es estrictamente confidencial. Su expediente médico será guardado en nuestra oficina, y una copia será mandada a la oficina del doctor que inicialmente le refirió a nuestros servicios. Las compañías de seguro frecuentemente piden una copia de su expediente médico la cual será utilizada para evaluar el reclamo del seguro. Por favor note que hay algunas excepciones con respecto a la regla de confidencialidad. La ley requiere que los psicólogos (1) reporten cualquier evidencia de abuso sexual o físico de un menor de edad a las autoridades correspondientes; (2) reporten el abuso de personas mayores de edad o personas con incapacidades a las autoridades correspondientes; (3) reporten la probabilidad de cualquier peligro físico inminente al paciente u otros; y (4) responda a citaciones legales, órdenes judiciales, o cualquier otra clase de procedimiento legal o estatutos que requieran divulgaciones.
Es nuestra póliza que cada paciente reciba una copia de nuestra Notificación de Practicas de Privacidad, y que firme una declaración para su expediente médico que se le dio la oportunidad de leer esta póliza.
He recibido, o se me ha sido dada la oportunidad de leer la Notificación de Información de Practicas de HNA. También he leído y entendido las pólizas escritas arribas y doy consentimiento a la evaluación.
II. Garantía de Pago y Asignación de Beneficios del Seguro
El/La Infrascrito(a) patrocinador y/o el paciente (de aquí en adelante se referirá como “Agente Responsable”) está de acuerdo con pagar a Houston Neuropsychology Associates, PLLC (de aquí en adelante se referirá como “HNA”) todos los gastos por los servicios que se le proveyeron al Agente Responsable. HNA procesara las formas necesarias para completar los reclamos del seguro, pero solo como una cortesía al Agente Responsable. El Agente Responsable autoriza a HNA que divulgue toda y cualquier información médica necesaria para completar el reclamo del seguro, y que recaude cualquier honorario bajo el contrato del seguro. El Agente Responsable también autoriza el uso de esta forma en todo reclamo de seguros que se presente.
El Agente Responsable tiene la responsabilidad de completar y finalizar cualquier reclamo de seguro. En el evento de que la compañía de seguro no pague a HNA por los servicios recibidos, es la responsabilidad del Agente Responsable el cubrir todos los gastos. En el evento que la recaudación de tarifas sea entregada a una agencia de cobros, el Agente Responsable se compromete a pagar todos los costos adquiridos como resultado.
El Agente responsable reconoce que nuestros servicios requieran más de un día hábil. La evaluación usualmente se complete en un día hábil, pero el análisis y la generación de un reporte pueda que tarde más de un día después de la cita inicial. Por este motivo y la práctica de compañías de seguros, los pagos del seguro pueda que requieran más de un día de servicio (incluyendo fechas cuando el paciente no estuvo en nuestra oficina).
En el evento que la compañía de seguro del Agente Responsable no cubra nuestros servicios (o porciones de nuestros servicios), HNA trabajara con el Agente Responsable para encontrar una manera de pago (ejemplo: se desarrollara un plan de pago). Reservamos el derecho de cobrar cargos por pagos atrasados en el evento que un pago no se haya finalizado en un plazo de 30 días.
Habrá un cargo de $125 si cancela su cita con menos de 24 horas de anticipación, o si no se presenta el día de su cita. Pediremos que este cargo se page antes de hacer una cita en el futuro. Este cargo no es cubierto por su aseguranza y usted será responsable de pagarlo directamente.El cargo por cancelación tardía no reembolsable de una evaluación médica independiente o para posibles adaptaciones académicas (exámenes como el SAT y GRE)es de $1,200.
Nuestra oficina presentará el reclamo inicial del Agente Responsable a la compañía de seguro y proveerá la documentación necesaria para un reembolso del seguro. Nosotros no garantizamos que todos los servicios serán cubiertos, o que porcentaje de los servicios serán cubiertos por su compañía de seguro.
Por lo tanto, se entiende y se está de acuerdo que el Agente Responsable es responsable por todos los gastos adquiridos por los servicios que HNA provee en el evento que la compañía de seguro no pague por estos servicios. Además, el Agente Responsable es responsable por todos los gastos en el evento que la compañía de seguro indique que es un beneficio no cubierto o que no es medicamente necesario.
Si tiene alguna pregunta, por favor hable con nuestra gerente de oficina o alguno de nuestros doctores. Su firma indica que usted leyó lo antes escrito y que está de acuerdo con los términos mencionados. Estos acuerdos son irrevocables.